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암등록 조사서
  일련번호 :

1. 병원지정번호
2. 암등록번호  
3. 병원등록번호
4. 성명   
5. 주민등록번호   
6. 직업 (구체적 기술)
    ① 전문,기술직  ② 행정직  ③ 사무직  ④ 판매종사자  ⑤ 서비스직
    ⑥ 농업,축산업,임업,수산업및 수렵업종사자  ⑦ 생산직  ⑧ 운수장비운전사
    ⑨ 단순노무자  ⑩ 분류불능자  ⑪ 학생  ⑫ 군인  ⑬ 주부  ⑭ 기타 (  )
7. 출생지     시(도)     구(군)     동(읍,면)
8. 현주소     시(도)     구(군)     동(읍,면)
9. 전화번호     지역번호(     )
10. 결혼상태  ① 기혼  ② 미혼  ③ 이혼  ④ 별거  ⑤ 사별  ⑥ 불명
11. 초진년월일     년    월    일
12. 사망년월일     년    월    일
13. 생존기간     년    개월
14. 사망원인
15. ICD code
16. 원발장기명
17. T code
18. 조직학적진단명  
19. M code
20. 병기
◎ In situ ① Localized ② Regional by direct extension only ③ Regional lymph node(s) involved only
④ Regional by BOTH direct extension AND regional lymph node(s) involved
⑤ Regional NOS?⑦ Distant site(s)/lymph node(s) involved ⑨ Unkmown if extension or metastasis
21. 최종진단방법
  가. 임상적 방법(Non-microscopic)
    ① 검사없이 임상만으로
    ② 임상검사( Sono, CT, MRI, 기타)
    ③ 조직검사없는 진단적 수술 또는 부검
    ④ 특수 생화학적 또는 면역학적 검사
  나. 현미경적 방법
    ⑤ 세포학적 또는 혈액학적 검사  
    ⑥ 전이부위의 조직학적 검사
    ⑦ 원발부위의 조직학적 검사
    ⑧ 조직검사를 시행한 진단적 수술및 부검
    ⑨ 불명   
22. 초기 치료방법 (첫 진단후 4개월이내 치료사항 모두 표시)
 ① 수술  ② 화학요법  ③ 방사선요법  ④ 면역요법  ⑤ 치료안함  ⑥ 불명  ⑦ 기타 (  )
23. 이후 치료방법 (첫 진단후 4개월 이후 치료사항 모두 표시))
 ① 수술  ② 화학요법  ③ 방사선요법  ④ 면역요법  ⑤ 치료안함  ⑥ 불명  ⑦ 기타 (  )

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